16 marca 2023
Oświadczenie
OŚWIADCZENIE
OŚWIADCZENIE (pdf do pobrania)
O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
- Oświadczam, że w lokalu mieszkalnym położonym w Lublinie przy ulicy:
………………………………………….
w okresie od ………………………….……. do ……………………………….
zamieszkiwać będzie ………………………… osoba / osoby.
bezterminowo od dnia ……………………………………….
zamieszkiwać będzie ………………………… osoba / osoby.
Jestem świadomy/a, że niniejsze oświadczenie stanowi podstawę do:
- naliczenia przez Spółdzielnię Mieszkaniową „AZS” w Lublinie opłat zależnych od ilości osób zamieszkujących w lokalu,
- złożenia przez Spółdzielnię deklaracji o wysokości opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi w trybie ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminie (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1289 z późn. zm.).
Oświadczenie składam zgodnie ze stanem faktycznym. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego zgłaszania wszelkich zmian dotyczących liczy osób w terminie 7 dni poprzez złożenie oświadczenia.
- Wyrażam zgodę na otrzymywanie korespondencji (w tym druków opłat) ze Spółdzielni Mieszkaniowej „AZS” w Lublinie drogą elektroniczną, zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz.U. z 2017 r., poz. 1219 z późn. zm.), na adres e-mail:
TAK NIE
……………………………………………………………………………………………………………………………
e-mail (prosimy wypełnić czytelnie)
oraz powiadomień sms na numer telefonu ……………………………………………………………………
TAK NIE
Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Spółdzielni Mieszkaniowej „AZS” w Lublinie
o każdej zmianie adresu e-mail oraz numeru telefonu.
Dane osoby składającej oświadczenie:
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………….
Jednocześnie oświadczam, ze wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych
w niniejszemu oświadczeniu przez Administratora danych osobowych – Spółdzielnię Mieszkaniową „AZS”
w Lublinie, zgonie z ustawą z dnia 24 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2018.1000).
Przetwarzanie zgromadzonych danych będzie prowadzone wyłącznie dla prawidłowej realizacji celów określonych w Statucie Spółdzielni oraz wynikających z ustawy o spółdzielniach mieszkaniowych, ustawy Prawo Spółdzielcze, a także zawartych umów.
Dane mogą być udostępniane odbiorcom uprawnionym do ich pozyskania wyłącznie na podstawie przepisów prawa.
Każdy, którego dane osobowe są przetwarzane ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych, jak również prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie oraz prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Lublin, dnia ……………………………………… ……………………………………………….
czytelny podpis